Recife, Sexta-feira, 25 de Abril de 2014 - 02:44h

GEAP: Reembolso de despesas médicas, odontológicas e hospitalares

A Diretoria Executiva da GEAP, considerando a necessidade de padronização das normas e procedimentos para o pagamento de Reembolso, a necessidade de operacionalização do padrão GEAP de qualidade no atendimento aos seus clientes, e o que dispõe a Lei nº 9.656/98, Portaria Normativa/MP/SRH/Nº 01/2007, bem como, os Regulamentos dos Planos administrados por esta Fundação, resolve:

Conceder o reembolso

- Quando o serviço médico, ambulatorial, hospitalar ou odontológico for realizado em localidade onde não houver contratado habilitado para prestar o atendimento, dentro do território nacional;

- Quando o atendimento prestado em situação de urgência/emergência for devidamente justificado em relatório pelo profissional que o executou, ainda que haja Prestador contratado para o serviço;

- Em situações excepcionais, tais como: paralisação do atendimento pela rede contratada ou interrupção do mesmo em determinadas especialidades;

- No cado de Tratamento Fora de Domicílio - TFD, após a autorização da DIREX/DISER/COSAU, conforme ATO NORMATIVO Nº 76/2005.


Atribuir o direito de reembolso

- Ao participante titular ou agregado maior de 18 anos, em situação regular no cadastro da GEAP, comprovada através da apresentação do CIB (cartão de identificação do beneficiário), contracheque ou TCB (título de cobrança bancária);

- Ao pensionista ou ao responsável pelas despesas, cliente da GEAP, no caso de óbito do titular. Havendo mais de um pensionista, os valores serão creditados ao decano;

- Aos executores das despesas e pensionistas não clientes da GEAP, o pagamento será realizado administrativamente, mediante formalização de processo.


Definir prazo para a solicitação de reembolso

- Despesas ambulatoriais, odontológicas e hospitalares:

* O prazo limite para a solicitação do reembolso será de até 12 (doze) meses após o término do atendimento para os planos Referência, Essencial e Clássico;

* Para os Planos GeapSaúde e GeapFamília não há prazo determinado.


Instituir o valor do reembolso

- O valor do reembolso corresponderá ao valor pago pelo(s) procedimento(s) ao prestador de serviço, limitado ao(s) valor(es) máximo(s) adotado(s) pelas tabelas GEAP vigente à data do evento, praticadas no Estado de origem do titular, registrando-se a participação pelos serviços utilizados no conta-corrente participação do Titular, para cobrança mensal conforme normas em vigor;

- Serão reembolsados, os procedimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos constantes nas tabelas GEAP, respeitadas as coberturas especificadas dos Planos ofertados pela GEAP, não podendo ser feita analogia entre aqueles já realizados e os constantes nas referidas tabelas.


Especificar a documentação necessária

Para consultas:

a) Recibo ou nota fiscal original, emitida pelo profissional/entidade. com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;

b) O Recibo deverá ser emitido em nome do assistido, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do Prestador;

c) A nota fiscal deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsábel pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, carimbo de recebimento, data e a assinatura;


Para os serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento:

a) Recibo ou nota fiscal original, emitida pelo Prestador de Serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;

b) O recibo deverá ser emitido em nome do assistido, dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) e conter a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do Prestador;

c) A nota fiscal deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidamente liquidada, conter o CNPJ, carimbo de recebimento, data e assinatura;

d) Relatório do profissionai assistente, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso.


Para os serviços médico-hospitalares:

a) Nota fiscal original, emitida pelo Prestador de Serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização;

b) Recibos originais dos profissionais que atenderam o paciente, constando a especialidade, registro nos respectivos Conselhos de Classe e CPF, com carimbo e assinatura, ou nota fiscal quando os profissionais prestadores dos serviços estiveram organizados como pessoa jurídica;

c) Relatório do médico assistente contendo a justificativa da necessidade de internação, bem como, descrição do quadro clínico, hipótese diagnóstica e outras informações pertinentes, além da necessidade da intervenção de outros profissionais;

d) Conta hospitalar com discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Nos casos de tratamentos ortopédicos, deverá ser apresentada película radiológica e seu respectivo laudo, que poderá ser emitido pelo médico assistente nas localidades que não exista Radiologista. Em caso de implante(s) de órtese(s), prótese(s) ou material (is) especial(is) deve ser apresentada Nota Fiscal do material usado;

e) No caso de reembolso de componentes hemoterápicos, devem ser apresentadas a solicitação, prescrição médica, checagem do uso com data, hora e assinatura;

f) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico, no caso de internação cirúrgica e ainda, prontuário do paciente quando ele o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.


Para assistência odontólogica:

a) Recibo ou nota fiscal original, emitida pelo Prestador de Serviços, com discriminação do atendimento e data da sua realização;

b) O recibo deverá ser emitido em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo do recibo) devendo constar o CRO e o CPF do Prestador, carimbo e assinatura;

c) A nota fiscal deverá ser emitida em nome do assistido dependente ou titular, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do paciente/beneficiário no corpo da nota) devidmante liquidada, conter o CNPJ, carimbo de recebimento, data e a assinatura;

d) Plano de tratamento com a especialização e o detalhamento de todo o procedimento realizado;

e) Radiografia inicial e final nos casos de tratamentos endodônticos, cirúrgicos das estruturas ósseas e/ou dentárias ou próteses;

f) Nos casos de internação hospitalar, nota fiscal original devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado;

g) Conta hospitalar com discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames e demais serviços prestados. Em caso de implante(s) de materiais especiais deve ser apresentada nota fiscal do material usado e o lacre;

h) Cópia do relatório cirúrgico e do boletim anestésico e prontuário do paciente quando este ou o responsável o autorizar, para os esclarecimentos que se fizerem necessários.


Estabelecer regras para a solicitação de reembolso

- Para os casos de solicitação de reembolso será necessária a apresentação do formulário RR - Requerimento de Reembolso, devidamente preenchido, junto com a documentação do atendimento e dados da conta bancária, quando se tratar de beneficiários da capital;

- Nos locais onde o cliente não dispuser do formulário RR (beneficiários do interior) a solicitação poderá ser feita através de requerimento próprio, desde que nele esteja contido o nome, o código GEAP, o endereço, o telefone para contato, os dados bancários e a assinatura do beneficiário ou de seu responsável;

- Os reembolsos solicitados pelos clientes da capital, via balcão, e do interior, via malote ou correios, serão examinados e caso a documentação esteja incompleta, deverá ser devolvida ao cliente, juntamente com o formulário de chegagem da documentação exigida para reembolso com a indicação dos documentos que não foram apresentados.


Estabelecer fluxo de processamento da documentação

- A documentação completa será encaminhada à GSER que procederá a formalização do processo conforme MPG-NTG 010/2005 e o remeterá ao médico do setor para análise e encaminhamentos;

- No caso das representações estuduais, todos os processos de reembolso serão encaminhados ao médico para análise, com homologação pelo representante e envio à área administrativa para as demais providências;

- Nos casos em que o atendimento tenha ocorrido em outra regional, a GSER (ou o representante), deverá solicitar a análise da condição de atendimento (como forma de identificar se a solicitação apresenta conforme o item 1 - conceder reembolso) e só então, proceder o deferimento ou o indeferimento da solicitação;

- Após autorização à concessão do reembolso, o processo será encaminhado ao setor de digitação/faturamento para preenchimento da guia tipo 5 e inclusão no sistema;

- Os casos de atendimentos médicos ou odontológicos que envolvam internação, serão encaminhados à GCON para auditoria, cálculo de valores dos materiais, medicamentos e apuração do valor final a ser reembolsado, retornando à GSER para homologação, preenchimento da guia tipo 5 e sua inclusão no sistema;

- Se o reembolso for indeferido, a GSER deverá fazer a justificativa no formulário RR e encaminhar correspondência ao solicitante, conforme Estrutura Padrão de Elaboração de Carta na GEAP (MGC/NTG - 009/06), juntamente com toda a documentação, via correios com AR - Aviso de recebimento;

- Em caso de indeferimento, o cliente poderá reapresentar a solicitação com justificativas e/ou de novos documentos, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a data do recebimento (AR).


Definir critérios para o pagamento

- O reembolso será efetuado pela GEAP em até 30 (trinta) dias a contar da entrega da documentação necessária, prazo esse que passará a contar a partir da entrega de todos os documentos necessários à formalização do processo;

- Os reembolsos são processados via SISGEAP, sendo pagos nos dias 05 (cinco), 15 (quinze) e 25 (vinte cinco) de cada mês (conforme MPG/NTG 014/06);

- Após o processamento das GSP's 5, o crédito do valor apurado deverá ser feito na conta bancária do titular, pensionista ou responsável pelas despesas, ou por via administrativa aos executores das despesas e pensionistas não cliente da GEAP;

- Caso seja solicitado, a SUPES/REPES devolverá ao cliente, somente após o pagamento do reembolso, o recibo ou a nota fiscal original, contendo o carimbo com a seguinte informação: REEMBOLSADO PELA GEAP - VALOR R$ ________ .



Orientar o arquivamento da documentação

- A documentação deverá ser arquivada, juntamente com a GSP tipo 5 pelo prazo de 5 (cinco) anos.




Fonte: Ato informativo/GEAP/DIREX/Nº 033/08




Data:24/11/2009 Hora: 16:32:48

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